실손의료보험사들이 국민건강보험공단이 시행 중인 ‘의료비 본인부담 상한제’로 최근 6년간 1조1,100억원의 반사이익을 봤다는 주장이 제기됐다.
국민건강보험공단 노동조합은 18일 실손의료보험사들이 의료비 본인부담 상한제에 따른 보상을 제외한 채 보험금을 지급하고 있다며 이같이 주장했다. 노조 관계자는 “실손보험사가 정부의 건강보험 보장성 강화정책으로 얻은 이익까지 포함하면 모두 3조~4조원의 반사이익을 얻은 것으로 보인다”며 “실손보험사들을 상대로 공익 감사를 청구할 계획”이라고 말했다.
국민들의 과도한 의료비 지출 부담을 덜어주기 위해 도입한 의료비 본인부담 상한제는 건강보험이 적용되는 의료비 중 환자 본인이 부담하는 금액이 연간 일정 수준을 넘으면 추가 금액을 사전에 받지 않거나 사후에 돌려주는 제도다. 건보공단은 현재 월평균 건강보험료를 따져 소득 수준을 7등급으로 나누고 나서 등급별로 상한액인 120만~500만원을 넘는 자기부담금을 돌려주고 있다. 예를 들어 소득 최상위의 A환자가 한 해 동안 진료를 받으면서 급여 진료에 대해 800만원의 자기부담금을 냈다면, 500만원을 뺀 300만원을 돌려받는 방식이다.
문제는 실손보험사가 본인부담 상한제의 환급금을 제외한 채 지급할 보험금을 산정하고 있다는 것이다. 2010~2015년 11월 본인부담 상한제 총 지급액은 사전급여 8,351억원, 사후환급금 2조7,974억원 등 3조6,325억원이다. 노조는 실손보험 가입자수 등을 고려할 때 사후환급금 중 40% 가량인 1조1,100억원이 실손보험사에 들어갔다고 주장하고 있다.
건보 노조는 “본인부담 상한제는 건강보험이 부담하는 보험급여비용으로, 국가가 보장성을 강화하기 위해 국민에게 혜택을 주는 공적 급여”라며 “하지만 현실은 보험재정으로 실손 의료보험사에 막대한 반사이익을 주고 있다”고 지적했다.
건보 노조는 또 현행 건강보험 부과체계를 악용해 본인부담 상한제 환급금을 부정 수급하는 사례도 급증하고 있다고 덧붙였다. 직장피부양자가 지역가입자 또는 지역세대원이 단독 지역세대주가 되면 월평균 건보료가 내려가 환급금을 보다 많이 받을 수 있다. 뿐만 아니라 주택 3채 이상 보유한 고액자산가가 피부양자로 등록돼 건보료는 한푼도 안내면서 수백만원의 환급금을 수령하는 사례도 지난 3년간 3만3,743건(669억3,600만원)에 달했다는 노조 측의 설명이다. 노조 관계자는 “최근 서울 소재 공단지사에 총진료비가 960만원인데 1,100여만원의 환급금을 통보받았다는 신고가 들어왔다”며 “이 같은 양심 고백이 나올 수 있다는 얘기는 수진자와 요양기관이 담합해 본인부담 상한제 환급금을 부정 수급할 가능성도 크다는 것”이라고 설명했다. /임지훈기자 jhlim@sed.co.kr
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