피보험자가 위험분담제(고가의 치료제에 대해 제약사가 비용 일부를 환급하는 제도)에 따라 선지급한 약값을 추후에 환급받는 경우 부담한 약값을 전부 자기부담금으로 취급해 실손보험으로 보상받을 수 없다는 취지의 대법원 판결이 나왔다. 약값 중 일부를 제약회사가 부담하기 때문에 피홈자가 실제로 부담한 비용으로 볼 수 없다는 것이다.
12일 법조계에 따르면 대법원 제1부(주심 노태악 대법관)는 메리츠화재해상보험을 상대로 피보험자 의 배우자가 제기한 소송에서 상고를 기각하고 보험사 승소 취지의 판결을 확정했다.
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원고 측 배우자는 2016년 10월 메리츠화재와 보험계약을 체결했다. 배우자는 항암 치료 약이 위험분담제에 따라 제약사로부터 환급받을 예정인데도 환급금을 본인부담금에 포함시켜 총 3600만 원을 지급해야 한다고 주장했다. 이에 보험사는 환급금은 돌려받을 돈이므로 본인부담금이라고 볼 수 없으므로 2100만원만 지급하면 된다고 주장하며 소송이 진행됐다.
1심은 원고의 손을 들어줬다. 환급금은 보험금 지급대상에 해당하고, 보험사가 지급대상에 포함되지 않는다는 것을 피보험자에게 설명하지 않았다는 것이다. 이후 2심은 환급금은 보험금 지급대상에 해당하지 않고, 보험사에게 이에 대한 명시·설명의무가 없다며 판결을 뒤집었다.
대법원은 원심 판결을 그대로 인정했다. 이어 "위험분담제에서 정한 환급률에 해당하는 금액을 되돌려 받은 것이므로 결국 약제비용 중의 일부를 제약회사가 부담하는 것이라고 보아야 한다"며 "피보험자가 위험분담제에 따라 제약회사로부터 환급받는 금액은 피보험자가 실제로 부담한 비용에 해당한다고 볼 수 없다"고 짚었다.
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