[단독] 병원도 안 갔는데 진료비 청구…건보 재정 1336억 새나갔다

[김미애 국힘 의원, 건보 부당청구 분석]

2019 ~ 올 상반기 3794곳 적발

작년만 378억…전년比 78%↑

산정기준 위반·거짓 청구 최다

"요양급여비용 청구·지급 전과정

모니터링 강화해 재발 방지해야"

2024년 2월 박민수 당시 보건복지부 2차관이 정부서울청사에서 제2차 건강보험 종합 계획을 발표하고 있다. 연합뉴스

환자가 입원도 하지 않았는데 건강보험을 부당하게 청구하는 등 건강보험 재정 누수가 심각한 것으로 나타났다. 건강보험 거짓·부당청구가 매년 증가세를 보이면서 병의원 등의 요양급여 비용 청구와 지급 전 과정에 걸친 관리·감독 강화가 필요하다는 지적이다.

국회 보건복지위원회 소속 김미애(사진) 국민의힘 의원(부산 해운대을)이 28일 건강보험심사평가원으로부터 제출받은 자료를 분석한 결과 2019년부터 2025년 상반기까지 건강보험 부당 청구로 적발된 요양기관은 총 3794개소에 달했다. 같은 기간 부당이득금 결정액은 총 1336억 4000만 원으로 집계됐다.

연도별 적발 기관 수는 △2019년 817개소 △2020년 461개소 △2021년 588개소 △2022년 527개소 △2023년 514개소 △2024년 612개소 △2025년 상반기 275개소였다. 특히 지난해 부당이득금 결정액은 378억 1000만 원으로 전년(212억 원) 대비 78.3% 급증했다. 2019~2025년 상반기 전체 부당이득금 결정액의 28.29%를 차지하는 규모다.

부당 유형별로는 산정 기준 위반이 35.5%(475억 원)로 가장 크고, 거짓 청구 28.6%(381억 9000만 원), 기타 부당 24.6%(329억 원)로 뒤를 이었다. 대체 청구(77억 8000만 원)와 본인 부담 과다(72억 7000만 원)는 각각 5%대에 머물렀다. 2024년만 놓고 보면 산정 기준 위반이 190억 7000만 원으로 전체의 절반(50.4%)을 차지했다.



요양기관 종별로는 2024년 의원이 127억 3000만 원(33.7%)으로 가장 많았고, 병원 90억 6000만 원(24.0%), 치과의원 50억 8000만 원(13.4%), 종합병원 47억 4000만 원(12.5%) 순이었다.

김 의원은 “국민이 낸 소중한 보험료를 빼앗는 부당 청구를 뿌리 뽑기 위해 유형별·종별 상시 모니터링과 재발 방지 제재를 강화해야 한다”며 “현지 조사, 결정, 환수, 사후 점검으로 이어지는 전 과정 성과 관리 체계를 구축해야 한다”고 강조했다. 보건복지부는 거짓 청구 금액이 1500만 원 이상이거나 요양급여 비용 총액 중 거짓 청구한 금액 비율이 20% 이상인 의료기관의 명단을 매년 홈페이지에 공표하고 있다. 올해는 총 9개 의료기관이 명단에 올랐다.

김미애 국민의힘 의원. 사진=김미애 의원실 제공

[단독] 줄줄 새는 건보재정…1336억 병원도 안갔는데 진료비 청구