[병원-보험사] 교통사고 환자 싸움 '끝'

교통사고 환자를 둘러싸고 「병원의 과잉진료」란 보험업계와 「진료비의 무차별 삭감을 받아들일 수 없다」는 의료계간의 오랜 갈등이 이제는 종식될 전망이다.바로 교통사고환자에 대한 보험업계와 의료계간 고질적인 진료비 분쟁을 심사·조정하고, 자동차보험 진료수가 기준을 제시하는 역할을 맡게 될 「자동차보험 진료수가 분쟁심의회」가 정식으로 발족해 활동에 들어갔기 때문이다. 손해보험업계·자동차공제업계 및 의료업 등 관련당사자들은 지난해부터 기구결성을 준비해온 「자동차보험 진료수가 분쟁심의회」(위원장 이성우 전 의료보험연합회 진료비심사위원장)를 발족하고 1일 현판제막과 함께 공식 출범시켰다.

이 심의회는 앞으로 의료기관의 진료수가 지급청구 내용이 부당하다고 인정될 경우 보험사업자(공제사업자 포함)의 심사청구를 받아 그 적정여부를 심사·결정하게 된다. 심의회는 협의로 결정하되 합의가 안될 때는 과반수 참석 및 과반수 찬성으로 결정키로 했다. 또 30일 이내에 이의나 소송이 제기되지 않을 경우 그 결정내용은 당사자간 합의성립의 효력을 갖게 된다.

또 심의회는 자동차보험 진료수가기준(건교부 고시)의 개정안을 작성, 건의하는 권한과 진료비 심사지침의 제·개정권도 갖게돼 앞으로 더 이상 교통사고 환자의 진료비 분쟁은 사실상 없어질 전망이다.

심의회는 ▲보험(공제조합)업계에서 추천한 위원 6인 ▲의료계에서 추천한 위원 6인 그리고 ▲건교부가 추천한 공익대표위원 3인 등 15인의 위원으로 구성됐으며 운영경비는 보험·의료계가 공동부담한다.

또 보험업계의 임의삭감이나 병·의원의 허위·과다청구에 따른 행정처분에 효과적으로 대처할 수 있도록 7일간의 수정청구 기간을 두도록 했다. 또 심사수수료는 심사청구 당사자가 심사결과 결정된 조정비율에 따라 부담하되 민사소송법상 소송비용부담의 원칙을 적용토록 했다.

특히 정형외과·신경외과·재활의학과·일반외과·흉부외과 등 교통사고와 관련이 깊은 전문의사들이 참여하는 전문위원회를 두어 심사청구된 사항에 대해서는 전문적인 심사의견을 제시하며 심의회의 자문에 응하도록해 분쟁을 없앨 예정이다.

심의회는 우선 올해는 비법인으로 운영하고 2000년초에 정식으로 법인화를 추진할 예정이다. 복지부와 건교부는 『자동차보험 진료수가의 적용에 관한 보험·의료업계간 구조적 갈등이 해소되고 신뢰를 회복함에 따라 민사소송 및 행정비용 절감 등을 통해 연간 약 600억원 상당의 국민경제 이득효과가 예상 된다』고 밝혔다./신정섭 기자 [e-mail]