보험급여 부당청구 치과 '최고'

17곳서 2억 삭감‥한방 병·의원 약국順상대적으로 비급여(건강보험 미적용) 진료가 많은 치과 병ㆍ의원의 보험급여 부당청구 비율이 일반 병ㆍ의원보다 훨씬 높은 것으로 나타났다.

이 같은 사실은 보험급여 심사 담당자들이 직접 요양기관에 나가 청구의 적정성을 조사하는 '현지확인심사'를 통해 밝혀진 것으로 급여청구자료만 갖고 하는 일반심사 결과와 크게 달라 주목된다.

건강보험심사평가원은 지난달 23~30일 보험급여 일반심사 과정에서 부당청구 혐의가 포착된 143개 요양기관을 대상으로 '현지확인심사'를 실시, 전체 청구액의 7.98%에 해당하는 10억9,500여만원을 삭감 조정했다고 1일 밝혔다.

요양기관 종류별로는 모두 17곳에서 1억9,760만원을 삭감당한 치과 병ㆍ의원의 조정률(삭감조정액/청구액)이 24.08%로 가장 높았고 그 다음은 ▦한방 병ㆍ의원 21.1%(20곳ㆍ2억378만원) ▦약국 9.42%(37곳ㆍ2억8,728만원) ▦의원 8.27%(46곳ㆍ3억2,822만원) ▦종합병원 2.56%(10곳ㆍ3,606만원) ▦병원 1.95%(7곳.2,480만원) ▦종합전문요양기관 0.32%(3곳ㆍ348만원) 순이었다.

지난해 1~12월 일반 심사를 통한 삭감조정률은 ▦종합전문요양기관(1.32%) ▦종합병원(1.31%) ▦한방 병ㆍ의원(1.08%) ▦약국(1%) ▦병원(0.96%) ▦의원(0.93%) ▦치과 병ㆍ의원(0.74%) 순으로 치과 병ㆍ의원이 가장 낮았다.

복지부 관계자는 "현지확인심사 결과 일반 심사에서 조정률이 가장 낮았던 치과 병ㆍ의원에서 부당 청구가 가장 많이 포착됐다"면서 "상대적으로 치과와 한방의 비급여 진료가 많아 일반 심사기법으로는 부당청구 적발이 어려운 것으로 분석됐다"고 말했다.

현재 치과 병ㆍ의원의 경우 진료비면에서 압도적으로 많은 보철과 교정이 비급여로 분류돼 있어 보험 적용 비율(급여 청구액 기준)이 40%에 머물고 있다.

한편 복지부는 이번에 처음 실시한 현지확인심사가 부당 청구 적발에 효과가 크다고 보고 전체 심사인력의 30%에 해당하는 280여명을 투입, 지속적으로 현지확인 심사를 강화할 방침이라고 밝혔다.

박상영기자