[앵커]
보통 암보험에 가입하기만 하면 나중에 암에 걸릴 경우 암과 관련된 어떠한 치료라도 모두 보험금이 지급될 것이라 생각하는데요.
이런 기대와 달리 약관상 보험금 지급사유가 아니어서 소비자와 보험사가 간 분쟁이 발생하는 사례가 많습니다.
이에 금융감독원이 암보험에 대한 소비자의 이해를 돕기 위해 분쟁이 빈번한 사례에 대한 유의사항을 알리고 가입전 반드시 약관을 확인할 것을 당부했습니다. 정훈규기자입니다.
[기자]
대부분 암보험 가입자들은 의사를 통해 진단을 받기만 하면 암 진단비가 나올 것으로 기대하지만, 실제로는 그렇지 않은 경우가 많습니다.
50세 직장인 A씨는 건강검진으로 위내시경을 받던 도중 종양이 발견돼 절제술 시행 후 암 진단을 받았습니다.
그러나 보험회사는 의료심사 결과 해당 종양은 약관상 암에 해당하지 않는다는 이유로 진단비의 20%만 지급했습니다.
암 진단비가 지급되기 위해서는 약관에서 정한 방법에 따른 진단확정만 인정되기 때문입니다.
암보험 약관에서는 암의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 사람이 해야 하며, 이 진단은 조직 또는 혈액검사 등에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 한다고 정하고 있습니다.
따라서 이 방법으로 암 진단확정을 받지 못한 경우는 암 진단비가 지급되지 않을 수 있습니다.
또 보험금액은 진단 시점에 따라 달라질 수 있습니다.
통상 보험계약일 이후 1~2년 이내에 암 진단 확정시에는 암보험 가입금액의 50%만 지급합니다.
특히 계약일로부터 90일이 지나지 않았을 경우 암으로 진단확정을 받으면 해당 계약은 무효가 됩니다.
이는 보험가입 전에 이미 암이 발생하였거나 암이 의심되는 사람이 보험금을 받을 목적으로 보험에 가입하는 것을 방지하기 위함입니다.
여기서 진단 확정일은 조직검사 결과 보고일로 정해집니다.
법원 판례에서는 암의 확정진단 시점을 병원에서 조직검사를 해 암으로 조직검사 결과가 보도된 날짜로 판단하고 있습니다. /정훈규기자 cargo29@sedaily.com
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