지난해 하반기 보험업계가 제3 의료기관의 의료자문을 통해 장해율 등을 판단한 건수는 1,000건 중 2~3건에 불과한 것으로 나타났다. 의료자문을 통해 보험금을 지급하지 않거나 일부 지급한 비율은 손해보험사가 31.2%, 생명보험사가 55.4%로 다소 높게 나타났으나 전체 청구건 중에서는 0.1%에 불과하다는 점을 감안하면 보험업계가 의료자문을 보험금 삭감이나 부지급의 수단으로 악용한다는 일부의 우려는 과도하다는 분석이다.
2일 보험업계에 따르면 생·손보협회는 전날 의료자문 건수 및 전체 보험금 청구 대비 의료자문 실시율, 의료자문에 따른 부지급 건수와 비율 등을 포함한 개별 보험사의 의료자문 현황을 공시했다. 이번 공시는 지난해 보험업감독업무 시행세칙 개정에 따른 것으로 의료자문의 공정성 제고를 위해 보험사들은 지난해 하반기 의료자문 현황부터 의료자문 실시율과 의료자문에 따른 부지급률 등 세부내역을 함께 공시하게 됐다.
의료자문제도는 피보험자의 보험금 청구건 중 적정성 판단이 필요한 건에 한해 제3 의료기관에 자문하고 적정 보험금을 산정하기 위한 제도로 주로 후유장해 보험금의 적정성을 판단하는 데 활용한다. 보험사기 등의 모럴 해저드를 방지해 보험료 인상요인을 최소화하고 선의의 고객을 보호하기 위한 제도지만 소비자단체 등은 보험사들이 의료자문제도를 통해 보험금을 삭감하는 데 악용한다고 주장해왔다.
그러나 이번 공시에 따르면 손보사들의 의료자문 실시율은 0.1%에 그쳤고 의료자문을 통해 보험금을 지급하지 않거나 일부 삭감한 비율은 각각 3.2%, 27.9%로 집계됐다. 손보사에 비해 고액 보험금 청구 비중이 높은 생보사도 의료자문 실시율은 0.2% 수준이었고 부지급률과 삭감비율은 각각 20.1%, 35.3%였다. 보험사들이 의료자문을 하는 것이 보험금을 지급하지 않기 위한 것이라는 일부의 비판도 사실과 달랐다. 가령 의료자문 건수가 8,002건에 달하는 삼성화재는 부지급률이 0.75%에 그쳐 업계 평균을 크게 밑돌았고, 삼성생명 역시 4,000건으로 가장 많은 의료자문을 실시했지만 부지급 비율은 10.45%에 그쳤다.
전문가들은 의료자문 공시를 통해 보험사들 스스로 의료자문의 공정성과 보험금 지급의 적정성을 높이기 위해 노력해야 한다고 지적한다. 부당청구 사례가 늘어나는 만큼 의료자문제도에 대한 피보험자의 신뢰를 얻을 수 있는 제도 보완이 시급하다는 지적도 나온다. 독립 기구를 통해 소비자를 보호하고 동시에 제도의 실효성을 높이는 방안도 대안으로 꼽힌다. 보험업계 관계자는 “금융당국은 의료자문에 근거하지 않은 임의 삭감을 금지하고 있고 전문가의 의료자문 없이 합의 절충은 오히려 소비자 보호에 위배된다”며 “객관적이고 공정한 의료자문을 통해 다수의 고객이 보호받을 수 있도록 제도 보완이 필요하다”고 말했다.
/서은영기자 supia927@sedaily.com
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