내년 7월 이용한 만큼 보험료를 내는 4세대 실손의료보험이 출시된다. 보장범위와 한도는 기존과 유사하지만 국민의 보험료 부담은 기존 상품 대비 10~70% 대폭 낮춘 것이 특징이다. 또 보험료 상승의 주 원인으로 꼽히는 비급여에 대해 특약으로 분리하고 보험료 차등제를 도입해 가입자 간 보험료 부담의 형평성을 제고할 것으로 예상된다.
금융위원회는 9일 이 같은 내용을 담은 실손의료보험 상품 구조 개편방안을 발표했다. 그간 실손의료보험은 지난해 말 기준 약 3,800만 명이 가입할 정도로 건강보험이 보장하지 않는 사적 사회 안전망 역할을 수행해 왔지만 과다 의료서비스 제공과 이용을 유발할 수 있는 구조적 한계점이 존재했다. 이 상품은 그동안 자기부담률 인상, 일부 비급여 과잉진료 항목의 특약 분리 등 지속적인 제도개선에도 극히 일부의 과다한 의료서비스 이용으로 대다수 국민의 보험료 부담이 가중되고 보험사의 손해율이 급격히 상승하는 등 많은 문제점이 지적됐다.
우선 보장범위와 한도는 기존과 유사하게 유지된다. 새로운 상품의 주계약(급여)과 특약(비급여)을 모두 가입할 경우 보장범위는 이전과 동일하게 대다수의 질병·상해 치료비를 보장받을 수 있다. 질병·상해로 인한 입원과 통원의 연간 보장 한도도 기존과 유사하게 1억 원 수준으로 책정됐다. 다만 자기부담금 수준은 현행 급여10·20%, 비급여 20%에서 급여 20%, 비급여 30%로, 통원 공제금액은 외래 1~2만 원, 처방 8,000원에서 급여 1만 원, 비급여 3만 원으로 이전에 비해 높아진다.
보험료 수준은 대폭 인하된다. 2017년 출시된 신(新) 실손대비 약 10%, 2009년 이후 표준화 실손 대비 약 50%, 표준화 전 실손 대비 약 70% 가량 인하되는 효과다. 40세 남자 기준 4세대 실손의 경우 월 보험료가 1만929원인데 이는 표준화 전 실손(3만6,679원)에 비해 2만5,750원 차이가 난다.
비급여 특약도 분리된다. 현재 급여와 비급여를 모두 포함한 포괄적 보장구조를 급여 및 비급여로 분리해 비급여 보장영역 관리를 위한 체계를 마련한 것이다. 금융위는 이를 통해 과다 의료 서비스 제공 및 이용 소지가 큰 비급여 부분에 보험료 차등제를 적용할 수 있는 기반이 마련되고 급여, 급여 각각의 손해율에 따라 보험료가 조정돼 본인의 의료 이용 행태 및 보험료 수준에 대한 이해도 가 높아질 것으로 기대했다.
비급여 보험료 차등제도 도입된다. 도수 치료 등 비급여는 급여 대비 의료 관리 체계가 미흡해 일부 가입자의 비급여 의료 이용량이 전체 가입자의 보험료 부담으로 이어지는 형평성 문제가 심각했다. 이를 개선하기 위해 할인·할증 적용 5단계가 마련된다. 충분한 통계 확보 등을 위해 할인·할증은 새로운 상품 출시 이후 3년이 경과한 시점부터 적용한다는 계획이다. 다만 차등제는 의료 취약계층의 의료 접근성을 제한하지 않기 위해 지속적이고 충분한 치료가 필요한 불가피한 의료 이용자에 대해 적용을 제외하기로 했다. 할증 등급이 적용되는 가입자는 전체 가입자의 극소수인 반면에 대다수의 가입자는 보험료 할인 혜택을 볼 수 있을 것이라는 게 금융위의 설명이다. 또 실손보험의 재가입 주기를 15년에서 5년으로 단축해 국민 건강보험의 보완형 상품으로서의 연계성도 강화한다.
금융위는 기존 실손 가입자가 원하는 경우 새로운 상품으로 간편하게 전환할 수 있는 절차를 마련한다는 계획이다. 또 오는 1월 보험업 감독 규정 개정안 규정변경을 예고하고 규제개혁위원회 규제심사와 금융위 의결을 거쳐 내년 4월 보험업감독업무시행세칙 개정안 변경을 예고한다는 방침이다. 이렇게 되면 내년 7월 제4세대 실손보험 상품을 선보일 수 있게 된다.
/이지윤기자 lucy@sedaily.com
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