백내장 수술 실손보험금 지급 깐깐해진다

27일 보험 업계에 따르면 국내 보험회사들은 세극등현미경 검사 결과 백내장으로 확인되는 경우에만 인공 수정체 수술 보험금을 지급하는 보험금 심사 기준을 다음 달부터 시행하기로 했다. 이미 지난해 말부터 일부 보험사는 이러한 기준을 운영하고 있지만 나머지 보험사도 대부분 다음 달 중 강화된 심사 기준을 적용할 방침이다.

기준 강화는 다초점 인공 수정체 수술 같은 ‘과잉’ 진료로 실손보험 누수가 심각하다는 문제가 꾸준히 제기됐기 때문이다. 원칙적으로 시력 교정 치료는 실손보험 보험금 지급 대상이 아니지만 지금까지 보험사는 실제 백내장 여부를 깐깐하게 검증하지 않았다. 이 때문에 보험금 지급액이 1조 원을 넘기고 백내장 수술이 실손보험 적자의 주요 원인으로 부상했으며, 이에 당국과 업계는 태스크포스를 구성해 백내장을 입증하는 세극등현미경 검사 결과를 제출하도록 심사 기준을 보완하는 방안을 검토해왔다. 기준이 강화되면 보험회사가 세극등 검사 결과 등을 가입자에게 요구할 수 있으므로 실손보험 가입자는 병·의원으로부터 검사 결과지를 확보해야 한다. 금감원 관계자는 “세극등 검사 결과 제출 의무화를 두고 법적 논란이 생길 수 있어 감독 규정 시행 세칙이나 표준 약관을 개정할지는 더 검토가 필요한 부분”이라고 설명했다.