최근 백내장 수술 관련 실손의료보험(이하 실손보험)금 지급 관련 보험가입자와 보험사 간 다툼이 늘어나면서 보험업계가 콜센터 운영 등 소비자 보호 방안을 마련한다. 아울러 금융당국과 보험업권은 백내장수술 관련 보험사기 제보자에 포상금을 지급하는 특별신고기간을 이달 말까지 연장해 운영하기로 했다.
생명보험협회·손해보험협회에 따르면 백내장 수술로 지급된 생·손보사의 실손보험금 지급액은 1분기 중 4570억원(잠정치)으로 역대 최대치를 기록했다고 6일 밝혔다. 3월 한 달간 지급된 보험금만 2053억원으로, 전체 실손보험금에서 차지하는 비중이 17.4%에 달했다. 지난해만 해도 이 비중은 9.0% 수준이었다. 협회는 “최근 백내장수술과 관련된 지급보험금이 단기간 급증한 것은 일부 안과에서 백내장 증상이 없거나 수술이 불필요한 환자에게 단순 시력 교정 목적의 다초점렌즈 수술을 권유하는 등 과잉수술이 확산하고 있기 때문으로 판단된다”고 말했다.
손해보험 10개사의 백내장 수술 관련 하루평균 실손보험금 청구액은 지난해 40억9000만원에서 지난 3월 110억원으로 급증했다. 협회는 “백내장수술 실손보험금 청구액이 비정상적인 수준으로 급증함에 따라 보험금 누수방지를 위해 불가피하게 보험금 지급심사를 엄격하게 하고 있다”며 “과도한 보험금 지급심사 등으로 인해 선의의 소비자 피해가 발생하지 않도록 '보험사기 예방 모범규준'과 의료자문 법규에 따른 보험금 지급심사 관련 소비자 보호 업무절차를 철저하게 준수하겠다”고 밝혔다.
지급심사 강화로 실손보험금 지급이 거절되는 사례가 늘면서 민원 및 분쟁 사례도 증가해 보험사별로 백내장수술 실손보험 상담콜센터를 연말까지 운영한다. 상담콜센터에는 전문성을 갖춘 상담직원이 배치돼 가입 실손보험 상품이 백내장수술을 보상하는 상품인지를 비롯해 기타 실손보험금 청구 및 보험금 지급심사 절차 등에 관한 정보를 안내할 예정이다. 협회는 “치료 목적 외의 백내장수술은 실손보험에서 보장하지 않는다”며 “일부 실손보험 가입자들이 문제 안과의 상담원, 브로커에 현혹되거나 허위 광고에 넘어가 불필요하게 백내장수술을 받고 실손보험금도 받지 못하는 등 이중 피해를 겪는 경우가 잇달아 발생하고 있다”고 말했다.
생·손보협회는 금융감독원과 공동으로 지난 4월부터 5월 말까지 운영한 백내장 수술 관련 특별신고 포상금제도도 6월 말까지로 연장한다. 협회는 “특별신고 포상금제도 시행으로 문제 안과의 보험사기 불법행위가 드러나는 등 실효성이 입증됐다”며 “제도 유효성 입증 시 재연장도 적극적으로 고려할 것”이라고 말했다. 협회는 지난 4월 18일부터 안과 병·의원이 연루된 백내장 보험사기 혐의 사례를 신고할 경우 최대 3000만원의 포상금을 주는 특별신고제도를 운영해왔다.
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