환자 본인이 전액을 부담해야 하는 임의비급여 치료를 한 환자에게 보험사가 보험료를 잘못 지급했더라도 보험사가 환자가 아닌 의사를 상대로 반환소송을 제기할 수 없다는 대법원의 판단이 나왔다.
대법원 전원합의체는 25일 A 보험사가 요양병원을 상대로 낸 임의비급여 손해배상 청구소송에서 원고 일부 승소 판결한 원심을 깨고 소를 각하하는 파기자판 결정을 내렸다.
A 보험사 가입자들은 B 병원에서 트리암시놀른 주사 치료를 받은 뒤 진료비를 내고 이를 보험사에 청구했다. 트리암시놀른은 국민건강보험에서 본인이 전액을 부담해야 하는 임의 비급여 항목이다. 이를 몰랐던 보험사는 가입자들에게 진료비 상당의 보험금을 지급했다. 이후 A 보험사가 트리암시놀른이 실손보험 대상이 아니라는 사실을 파악하고 “트리암시놀른 주사 치료는 임의비급여에 해당되므로 의사가 직접 보험금을 반환하라”며 진료비반환청구권 소송을 제기했다. A 보험사는 환자 개개인이 소송을 할 경우 수많은 소송이 진행되어야 하는 만큼 환자의 자력과 관련 없이 환자 대신 의사를 상대로 진료비 반환을 청구할 수 있어야 한다고 주장했다.
1, 2심은 트리암시놀른 주사 치료가 임의비급여에 해당해 무효이며 채권자대위권 행사의 요건도 충족했다고 보고 보험사 측 손을 들어줬다. 1, 2심 재판부는 보험사의 청구를 일부 인용해 의료기관에 각각 3800만원, 2700만원의 보험금을 반환하라고 선고했다.
그러나 대법원 전원합의체의 판단은 달랐다. 대법원은 피보전채권과 대위권리 사이에 밀접관련성을 인정하기 어렵고, 피보험자의 자유로운 재산관리행위에 대한 부당한 간섭에 해당한다며 원심을 파기했다. 대법원은 “보험사의 피보험자에 대한 부당이득반환채권과 대위채권인 피보험자의 병원에 대한 부당이득반환채권 사이에는 대위권리의 행사가 긴밀하게 필요하다는 등의 밀접한 관련성을 인정할 수도 없다”고 했다. 보험사가 보험금을 잘못 지급함으로써 입은 손실을 회복하기 위해 환자들의 자력 없이 병원에 대한 권리를 대위 행사하게 하는 것은 보험사에 피보험자의 일반채권자에 우선하는 담보권을 부여하는 것이어서 부당하다는 취지다.
한편 반대 의견을 낸 재판관들은 “피보전채권과 채무자인 피보험자가 병원에 대해 갖는 권리, 즉 대위할 권리는 두 채권의 발생원인, 내용과 목적 등에 비추어 밀접한 관련성이 인정된다”며 “보험사의 채권자대위권의 행사가 피보험자의 재산관리에 부당한 간섭이 된다고 보기 어렵다”고 봤다.
보험업계에 따르면 현재 5개 손해보험사가 임의비급여 진료 행위에 대해 지급한 실손보험금은 약 900억 원 수준이다. 전체 보험회사의 임의비급여 관련 실손보험금 지급액은 1000억 원을 넘을 것으로 추정된다. 이번 판결은 다른 임의비급여 채권자대위 소송에도 영향을 끼칠 것으로 보인다. 오는 31일 ‘맘모톰’ 관련 실손보험금 반환 청구 대법원 판결이 예정돼 있다. ‘맘모톰’ 판결은 1심과 2심 모두 보험사가 패소했다.
보험업계 관계자는 “임의비급여 진료로 인한 손해가 대다수 선량한 다른 가입자에게 전가될 수 있다는 점을 고려해 봤을 때 아쉬움이 남는 소송”이라며 “불법적인 진료비용을 청구한 의료기관에 금전적 이익이 발생하지 않도록 제도적 개선 방안도 지속 마련되어야 할 것”이라고 강조했다.
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