메리츠화재 보험사기조사(SIU)파트는 한의원에서 발생하는 허위치료비 청구를 적발하는 등 보험사기 적발 및 예방에 적극 나서 ‘2023 서경 참보험인대상’ 보험사기 예방 및 조사부문 우수상에 선정됐다.
메리츠화재 SIU파트는 피보험자의 주소지와 치료받은 한의원 주소지가 멀리 떨어져 있음에도 불구하고 치료를 여러 차례 시행한 것을 보고 보험사기 조사에 착수했다. 조사 결과, 메리츠화재 SIU파트는 한의원과 피보험자가 공모해 허위 진료기록부를 작성한 뒤 보험금을 편취하는 사례가 다수 발생한 것을 확인했다.
SIU파트는 허위 보험금 청구가 의심되는 원격지 한의원 및 피보험자를 적발해 수사기관에 수사를 의뢰했고, 그 결과 한의원 4곳과 피보험자 7명 등 일부 혐의자가 기소의견으로 송치됐다. 이들은 일부 혐의를 인정하며 변제를 마쳤다. 수사기관은 나머지 혐의자들에 대해서도 수사를 진행 중이다.
메리츠화재 측은 “한의원 허위 진료기록부 조작이 꾸준히 증가하는 상황에서 수사의뢰를 통해 진료기록부 조작 시 보험사기로 처벌받을 수 있다는 경각심을 제고할 수 있었다”며 “허위 진료가 의심되는 의료기관 및 피보험자를 유의 대상자로 등록해 보험금 청구 시 보험사기 조사 담당자 및 보험금 심사 담당자에게 알려주는 시스템도 구축했다”고 말했다.
한편 메리츠화재 SIU파트는 편취한 보험금이 선량한 다수 보험가입자의 부담으로 전가되는 것을 방지하고 있다. 보험금 지급 심사 단계에서부터 보험사기 실행을 차단해 보험금 누수를 막고 적발된 사례와 유사한 건의 보험사기가 재발하지 않도록 조치하고 있다.
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