40대 A씨는 지난해 지난해 11개월 동안 8개 의료기관을 돌며 342회에 달하는 비급여 물리치료를 받고 8500만원의 보험금을 청구했다. B씨 역시 지난해 2개 의료기관에서 6개월간 694회의 비급여 물리치료를 받고 6500만원을 청구했다.
보험업계가 비급여 진료비로 인한 실손보험금 누수 문제에 골머리를 앓고 있다. 특히 도수치료와 체외충격파 치료 등 비급여 물리치료로 인한 보험금 지급이 급증하면서 대책 마련이 시급하다는 지적이 나온다.
5일 보험업계에 따르면 올해 상반기 주요 5개 손해보험사의 실손보험 지급 보험금이 4조9439억 원을 기록한 것으로 나타났다. 이는 전년 동기 대비 8.3% 증가한 수치다. 이중 비급여 지급금은 2조8564억 원으로 급여 지급금 2조875억 원을 크게 웃돌았다.
특히 정형외과와 가정의학과의 비급여 진료비 비중이 각각 71.0%와 70.4%로 높게 나타났다. 이들 두 과목이 전체 보험금에서 차지하는 비중은 22.5%에 달했다. 도수치료, 증식치료, 체외충격파 치료 등 비급여 물리치료비가 실손보험금의 20%를 차지하는 것으로 분석됐다. 가정의학과는 도수치료, 비급여주사치료 등을 광범위하게 시행해 비급여 비율이 높게 나온 것으로 드러났다.
반면 안과의 경우 비급여 진료비 비율이 2022년 76.9%에서 올해 상반기 28.9%로 급감했다. 이는 백내장 수술의 실손보험 보상 기준이 강화된 영향으로 풀이된다. 안과의 비급여 지급 보험금은 2022년 4564억 원에서 올해 상반기 314억 원으로 크게 줄었다.
국민건강보험공단 자료에 따르면 의료기관별 비급여 진료비 격차도 심각한 수준인 것으로 나타났다.
도수치료의 경우 중앙값 9만 원, 최댓값이 150만 원이었고 체외충격파 치료는 중앙값 7만 원, 최댓값 50만 원으로 큰 격차를 보였다.
보험업계 관계자는 "비급여 물리치료는 처방 및 시행 의사의 범위가 정해져 있지 않고 치료비도 의료기관별로 천차만별"이라며 "이는 보험금 지급 분쟁의 주요 원인이 되고 있다"고 지적했다.
또 다른 업계 관계자는 "비급여 진료 남용으로 인한 실손보험금 누수는 결국 보험료 인상으로 이어져 다수의 가입자에게 피해가 전가된다"며 "의료개혁을 통한 근본적인 대책 마련이 시급하다"고 강조했다.
전문가들은 올해 실손보험금이 지난해의 2조원대 초반 기록을 크게 뛰어넘을 것으로 전망하고 있다. 이에 따라 비급여 진료비 관련 가격 규제와 비급여 관련 표준 명칭·코드 사용이 시급하다는 목소리가 높아지고 있다.
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