#A씨는 회사 재직 당시 직장 단체실손보험과 개인실손보험에 중복 가입돼 있어 이 중 개인실손보험을 중지했다. 그러다 직장을 그만두게 됐고 이후 6개월이 지나 개인실손보험 재개를 요청했으나 거절됐다. 이에 금융감독원에 민원을 제기했으나 단체실손보험 종료 후 1개월 이내에 개인실손보험을 재개해야 한다는 약관에 따라 보험사의 업무처리가 부당하다고 보기 어렵다는 결론이 나왔다.
금감원은 27일 이 같은 내용을 담은 ‘2024년 3분기 주요 민원·분쟁사례’를 공개했다.
금감원에 따르면 ‘실손의료보험 중지 및 재개 특별약관’에서는 단체실손보험 종료일로부터 1개월 이내에 개인실손보험 재개 청약을 하도록 규정돼 있다. 단체실손보험 종료 후 무보험 상태를 유지하다 질병 발생시 개인실손보험을 재개하는 등의 도덕적 해이를 방지하고자 하는 목적이다. 금감원은 “단체․개인실손보험 중복가입으로 개인실손보험 중지 시 단체실손보험 종료 후 1개월 이내에 개인실손보험 재개를 신청해야 함을 유의해야 한다”고 조언했다.
위험분담제 대상 약제와 관련해 제약회사로부터 환급받을 금액은 실손보험에서 보상받을 수 없으므로 유의해야 한다. 위험분담제란 신약의 효능․효과나 보험재정 영향 등에 대한 불확실성을 제약회사가 일부 분담하는 제도다. 비용효과적인 의약품을 선별 급여하는 원칙을 살리면서도 대체제 없는 고가함암제 등에 대한 환자의 접근성 제고를 위해 2014년 1월부터 시행됐다. 금감원은 “최근 대법원은 위험분담제를 통한 환급액은 실손보험의 보상 대상이 아님을 판시하고 있다”고 설명했다.
리스 차량 반환시 금융회사에서 차량 점검 후 감가항목에 따른 감가율을 반영해 감가상각비용을 청구할 수 있다. 자동차리스 표준약관에서는 리스차량 반환시점의 기대가치 대비 감가사유가 있을 경우 리스 이용자에게 그 금액을 청구할 수 있다고 정하고 있다. 농작물재해보험에서 보상하는 손해의 범위도 꼼꼼하게 확인해야 한다. 예를 들어 보험상품이 기상청에서 발령하는 기상특보 관련 재해로 피해가 발생한 경우 보상하도록 정하고 있다면, 기상청 기상특보 발령기준인 ‘일 최고 체감온도 35도 이상 2일 이상 지속’ 등 사유가 발생해야만 손해를 보상해줄 수 있다.
이와 함께 금감원은 주요 분쟁판단기준도 공개했다. 금감원 분쟁판단기준에 따르면 제2형 당뇨치료를 위해 위소매절제술(위축소 수술)을 받더라도 ‘특정질병 수술보험금’을 청구할 수 있다. 특정질병 수술보험금 담보는 질병 직접 치료목적인 경우 보험금이 지급되는데 보건복지부에서는 내과적 치료 등으로 혈당조절이 어려운 제2형 당뇨환자(BMI 27.5kg/㎡ 이상)에게 위소매절제술을 시행할 경우 건강보험 급여대상으로 선정하고 있다.
의무기록지상 ‘처방계획’은 처방으로 보기 어렵다는 판단도 나왔다. 예를 들어 민원인 B씨는 표적항암치료비를 보장하는 보험계약 체결후 난소암 진단 및 표적항암제 처방·치료를 받고 보험금을 청구했다. 계약일 이후 치료시점에 따라 1년 이전에는 25~50%, 1년 이후에는 100% 보험금이 지급되는 계약이었는데, 실제 표적항암제 처방은 계약일 이후 1년이 경과한 시점에 이뤄졌으나 1년이 지나지 않은 시점에 의무기록지에 처방계획이 기재돼 이를 ’처방‘으로 보느냐 여부를 두고 분쟁이 발생했다. 금감원은 “의료자문 결과 실제 치료일정은 의무기록지상 치료계획과 다를 수 있어 처방계획을 처방으로 보기 어렵다는 결과가 나왔다”며 “실제 투여와 근접한 시점에 이뤄져 공식적인 처방행위로 인정받을 수 있는 의사의 ‘처방전 발행일’을 처방시점으로 판단하는 것이 타당하다"고 설명했다.
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