#A씨는 가슴 통증으로 내원해 관상동맥 조영술을 시행 받고 보험회사에 수술보험금을 청구했으나 수술보험금을 받지 못했다. 약관에서 수술은 의사가 기구를 사용해 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것으로 심혈관 속에 조영제를 주입해 혈관을 검사하는 기법은 이에 해당하지 않기 때문이다.
금융감독원은 A씨 사례와 같은 수술 보험금 관련 주요 분쟁 사례와 소비자 유의사항을 14일 공개했다.
금감원에 따르면 약관에서 수술을 ‘의사가 기구를 사용하여 생체에 절단·절제 등의 조작을 가하는 것’으로 정의한 경우 관상동맥(심혈관) 조영술, 체외충격파 치료술 등을 받아도 보험금을 받지 못할 수 있다. 심혈관 조영술이란 질병의 진단을 위해 심장의 관상동맥 또는 심혈관 속에 조영제를 주입해 혈관을 검사하는 것으로 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 행위로 보기 어렵기 때문이다. 체외충격파치료 역시 충격파를 석회화된 어깨의 힘줄염 부위에 가해 염증 반응을 유발해 석회성분이 흡수되도록 고안된 치료법으로 수술의 정의에 해당하지 않는다. 다만 조영술 시행 중 혈류를 개선 시키기 위해 ‘관상동맥 우회로이식술’ 등 생체에 절제 등의 조작이 병행된 경우 수술보험금을 보장받을 수 있다. 체외충격파치료와 이름이 유사한 체외충격파쇄석술(ESWL) 역시 마찬가지다.
치료 명칭에 ‘수술’ 또는 ‘OO술’이라는 표현이 있더라도 약물을 주입하거나 주사기 등으로 빨아들이는 행위도 수술 보험금을 받지 못할 수 있다. 황반변성 치료를 위한 ‘아바스틴(약제) 주입술’과 일명 무릎주사로 불리는 ‘자가골수 흡인 농축물 관절강 내 주사시술’ 등이 이에 해당한다.
치료 내용이 약관상 수술 분류표에 열거된 수술의 종류에 해당하지 않는 경우 수술 보험금을 받기 어렵다. 예를 들어 피부에 양성의 종양이 생겼을 때 피부양성종양적출술을 받더라도 약관의 수술분류표에서 피부 수술과 관련해 피부이식술만 보장한다고 정하고 있다면 보험금 지급이 힘들다. 금감원은 “약관에서 정한 수술분류표는 약 100종의 수술 종류를 열거하고 있고 상품마다 그 내용이 다를 수 있으므로 약관을 확인하고 보험금을 청구해야 한다”며 “사례에서의 피부양성종양적출술은 약관에서 정한 피부이식술로 보기 어렵지만 근육층까지 제거된 경우에는 근골의 수술에 해당하여 수술보험금을 받을 수 있다”고 조언했다.
아울러 약관에 따라 보장 가능한 수술을 다르게 정하고 있어 동일한 치료라도 본인이 가입한 보험에 따라 수술보험금 지급 여부가 달라질 수 있어 유의해야 한다. 금감원은 “약관에서 보장 가능한 수술의 종류를 구체적으로 열거한 상품(수술분류표)과 열거하지 않고 수술의 정의만 정하고 있는 상품이 있으므로 동일한 치료를 받았더라도 상품에 따라 보장 여부가 달라질 수 있다"며 “개별 보험회사 홈페이지의 ‘공시실’ 메뉴에서 판매 시기별로 상품 약관을 조회할 수 있으며 판매 중지된 상품도 조회 가능하다”고 설명했다.
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