대학병원에 입원한 환자가 암이나 심장, 희귀 질환 치료를 받을 경우 건강보험에서 보장하지 않는 비급여 항목은 연간 500만 원까지만 부담하면 되는 새 실손보험 상품이 나온다. 중증 질환 보장을 강화하는 것으로 지금까지는 자기부담 한도가 없었다. 또 도수 치료나 비급여 주사제는 실손보험 보장 대상에서 제외되며 과잉 진료 우려가 큰 항목은 본인부담률이 95%로 높아진다.
금융위원회는 1일 이 같은 형태의 5세대 실손보험 상품을 이르면 연말께 선보인다고 밝혔다.
금융위가 내놓은 새 실손보험 최종안의 핵심은 △중증 환자 보장 강화 △비중증·비급여 부담 확대로 나뉜다. 암이나 희귀 질환으로 입원해 있는 환자에게는 급여·비급여 상관없이 의료비 부담을 덜어주되 비중증·비급여 항목에 대해서는 자기부담률을 기존보다 20%포인트 높이거나 아예 보험금을 지급하지 않는 쪽으로 제도 개편을 추진하겠다는 것이다.
금융위는 상대적으로 낮은 보험료로 꼭 필요한 의료비와 중증 치료비를 적정 수준에서 보장받을 수 있도록 할 방침이라고 강조했다. 상급종합병원과 종합병원에 입원한 중증 질환 환자에게 본인 부담을 연 500만 원까지로 제한하는 내용을 담은 것이 대표적이다.
4세대 실손보험에는 비급여 연간 자기부담 한도가 없다. 이 때문에 5세대 실손보험이 암이나 심장질환, 희귀성 난치 질환과 같은 중증 질환 치료비를 더 두텁게 보장할 수 있을 것이라는 설명이다. 비급여 항암 치료나 신약이 보장 대상에 들어갈 것으로 예상된다. 금융위의 한 관계자는 “암 환자가 여러 치료를 시도했음에도 차도가 없다고 하면 건보에서 급여로 인정되지 않는 치료법을 당연히 활용하고 싶을 것”이라며 “이 경우 본인이 부담할 비용을 최대 500만 원으로 제한하려는 취지”라고 말했다.
급여 항목에서 자기부담률을 20%로 적용하는 기준을 입원 환자로 규정한 것도 같은 이유 때문이다. 구체적으로는 급여 보장 항목에 대해 입원·외래 환자로 나눠 진료비 자기부담률을 차등 적용할 계획이다.
당초 금융 당국은 중증 환자에 한해서만 자기부담률을 20%로 매길 계획이었다. 하지만 이를 두고 중증 환자의 범위가 지나치게 좁게 설정돼 보장성이 떨어질 수 있다는 우려가 제기됐다. 급여 항목에서는 입원을 안 해도 되는 환자가 입원을 선택하는 식의 도덕적 해이가 발생할 우려가 적다는 지적도 나왔다. 외래 치료에서 입원 치료로 변경하려면 건보 심사를 통과해야 하기 때문이다.
금융위는 비중증·비급여 항목과 관련해 4세대 실손보험보다 자기부담을 더 지우고 보상 한도도 줄인다는 방침은 그대로 유지했다. 4세대 실손보험에서 연 5000만 원이었던 보상 한도를 연 1000만 원으로 낮추는 식이다. 도수 치료같은 근골격계 치료나 비급여 주사제는 보험금을 지급하지 않기로 했다.
이는 현행 실손보험이 비급여 항목을 지나치게 많이 보장해주고 있다는 문제 의식이 컸다. 금융위에 따르면 2023년 비급여 진료로 실손보험에서 나간 보험금은 8조 2033억 원으로 2017년(4조 8372억 원)에 비해 70%나 증가했다. 이 중 근골격계 질환(2조 3000억 원)과 비급여 주사제(2조 3000억 원)에서 지급된 보험금이 56%를 차지했다.
금융위는 새 실손보험의 보험료가 4세대 실손보험과 비교해 30~50% 낮은 수준으로 책정될 것으로 기대하고 있다. 1세대 실손보험과 비교하면 보험료가 6분의 1 수준으로 떨어질 수 있다고 금융 당국은 추산했다. 금융위 관계자는 “실손보험 개혁이 보험사 이익만 늘려주는 조치라는 지적이 많다”면서도 “보험사 재무 건전성만을 보고 개혁을 추진했다면 손해율만큼 보험료를 인상하는 쪽으로 개혁을 추진했을 것”이라고 했다. 올해 실손보험 손해율을 개선하려면 평균 17.6%의 보험료 인상이 필요하지만 실제로는 7.5%만 올려 오히려 보험사가 10.1%포인트의 손실을 부담하고 있다는 분석이 나온다.
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